Planos de Saúde e a Carência em Situações Urgentes ou Emergenciais.

Comentários à Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça em Planos de Saúde:

Um problema recorrente envolvendo planos de saúde diz respeito a recusa de cobertura em procedimentos urgentes ou emergenciais no período de carência.

Em 2017 o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento sobre planos de saúde por meio da Súmula 597, que diz:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Por Que Foi Necessária a Súmula. O Problema da Interpretação da Lei 9.656/98 pelas Operadoras de Planos de Saúde:

Existem dois problemas comuns: o primeiro, quando as operadoras se recusam a cobrir procedimentos ao fazer juízo de valor sobre o grau de urgência e emergência, prerrogativa esta que pertence à equipe médica que faz o atendimento.

O outro problema decorre art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98, que não diz a partir de quando começa a contagem do prazo.

Diante disto, a confusão acontece porque o art. 16, II fala de início de vigência contratual.

Assim, as operadoras entendem que o prazo começa na vigência do contrato, que pode ser em momento alheio à assinatura.

É costume que haja vacância de 30 (trinta) dias para que o contrato entre em vigor.

Mas e se neste período acontecer algum procedimento de emergência ou urgência, será justo deixar o segurado sem atendimento por conta de questões burocráticas? Por que não se contar de outra forma, tal como do momento da assinatura contratual?

Na prática, o que se vê neste período entre contratação e vigência é forma de estender o período de carência.

A Discussão nos Tribunais. Os Entendimentos Em Favor dos Consumidores:

Embora regulamentados pela Lei 9.656/98, também incide o Código de Defesa do Consumidor sobre as operadoras de saúde.

A conduta é abusiva, por isto muitos casos levados ao Judiciário, com intuito de obtenção de tutelas de urgência.

Cumpre ressaltar que o consumidor fica em situação de situação de manifesta e excessiva desvantagem, diante do poderio econômico.

Ademais, vê-se negativa ao direito à vida e à saúde, pois em certos casos o atendimento deverá ser imediato.

Portanto, se uma pessoa contrata os serviços de uma operadora de planos de saúde, vê-se na necessidade de utilizar o serviço de forma inadiável e não pode, qual será a utilidade de contratação, além de perder dinheiro?

Conclusão:

Desta feita, sedimentando entendimentos de vários Tribunais, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597 para corroborar o entendimento de que nos casos de urgência ou emergência pode haver período de carência a cumprir, desde que seja de 24 (vinte e quatro) horas, contando-se da data em que o contrato foi assinado, e não do período em que o benefício do plano de saúde passará a ter vigor.

Logo, se houver recusa de procedimentos de emergência ou urgência, recomenda-se a assistência de advogados.

 

 

 

 

 

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